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各届出に係る参考様式

事業所向け届出様式

各届出に係る参考様式

〈参考様式1-1〉勤務体制及び勤務形態一覧表 Excel
〈参考様式1-2〉【GH・小規模特養・小多機】勤務体制及び勤務形態一覧表 Excel
〈参考様式2-1〉管理者経歴書 Excel
〈参考様式2-2〉生活相談員経歴書 Excel
〈参考様式2-3〉サービス提供責任者経歴書 Excel
〈参考様式3-1〉居室面積一覧表 Excel
〈参考様式4-1〉設備・備品等一覧表 Excel
〈参考様式5-1〉利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Excel
〈参考様式6-1〉サービス提供実施単位一覧表 Excel
〈参考様式8-1〉【密着・居宅】体制等に関する届出書・体制状況一覧表 Excel
〈参考様式8-2〉【事業】体制等に関する届出書・体制状況一覧表 Excel
〈参考様式9-1〉【介護】誓約書 Excel
〈参考様式9-2〉【予防】誓約書 Excel
〈参考様式9-3〉【事業】誓約書 Excel
〈参考様式9-4〉【居宅】誓約書 Excel
〈参考様式10-1〉介護支援専門員一覧 Excel
〈参考様式11-1〉運営推進会議の構成員 Excel
〈参考様式12-1〉施設を共用の場合の利用計画 Excel
〈参考様式13-1〉関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 Excel
〈参考様式14-1〉研修受講に係る確約書 Excel

加算申請に係る別紙様式

〈別紙1-1〉サービス提供体制強化加算に関する届出書 Excel
〈別紙2-1〉看護体制加算に係る届出書 Excel
〈別紙3-1〉看取り介護体制加算に係る届出書(密着特養) Excel
〈別紙3-2〉医療連携体制加算及び看取り介護加算に係る届出書(グループホーム) Excel
〈別紙4-1〉日常生活継続支援加算に関する届出書 Excel
〈別紙5-1〉認知症専門ケア加算に係る届出書 Excel
〈別紙5-2〉認知症専門ケア加算(Ⅰ)に係る確認書 Excel
〈別紙6-1〉介護給付費の割引率の設定 Excel
〈別紙7-1〉介護ロボット導入加算(地域密着型介護老人福祉施設) Excel
〈別紙8-1〉特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援) Excel

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