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居宅サービス計画作成依頼の届出

 居宅介護支援事業者等に居宅サービス計画等の作成を依頼、または、地域包括支援センターに介護予防ケアマネジメントを依頼することを届け出る場合に使用します。
 ケアマネジャーが決まったら紀北広域連合に届出が必要ですので、速やかに届出をしてください。

 ケアマネジャーに届出の提出を代行してもらうこともできます。
 介護認定申請中の方についても届出書の提出は可能です。

届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 要介護1から5の認定をお持ちの方用の届出書です。居宅介護支援事業者が作成します。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

 要支援1・2の認定をお持ちの方および介護予防・日常生活支援総合事業対象者用の届出書です。地域包括支援センター等が作成します。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(記入例)

 いずれの場合も、介護保険被保険者証または資格者証が必要となります。

提出先

 次の窓口に提出または郵送してください。

◆紀北広域連合 介護保険給付・保険係
 住所 〒519-3405 三重県北牟婁郡紀北町船津881番地3
◆尾鷲市役所 福祉保健課
 住所 〒519-3696 三重県尾鷲市中央町10番43号
◆紀北町役場 福祉保健課
 住所 〒519-3292 三重県北牟婁郡紀北町東長島769番地1

紀北広域連合管内の居宅介護支援事業所はこちらです

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 紀北広域連合 
〒519-3405 北牟婁郡紀北町船津881番地3
 TEL.0597-35-0888 
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